...................................................
                                                                                                                                /miejscowość, data/

	Urząd Komunikacji Elektronicznej 

Delegatura w .............................................

...................................................................

...................................................................	

FORMULARZ   WNIOSKU
                                                                          
o wydanie/zmianę *)   pozwolenia radiowego kategorii ....................
w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej

1.Nazwisko	
2.Imię	

3.PESEL	
4.Nr dowodu osob.	

5.Imie ojca	
6. Imię matki	

7.Obywatelstwo	
8.Narodowość	

9.Data urodzenia	
10.Miejsce urodzenia	
 
ADRES ZAMIESZKANIA	

11.Województwo	
12.Powiat	

13.Gmina	
14.Kod poczt.	

15.Miejscowość	
16.Poczta	

17.Ulica	
18.Nr domu	
19.Nr mieszk.	

20.Telefon domowy	
21.Telefon do pracy	

22.Miejsce zainstalowania radiostacji	
23 Wnioskowana data ważności pozwolenia radiowego

*) niepotrzebne skreślić

Zgodnie z art. 6 ust 1, pkt 3  Ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. ( Dz. U.  Nr 225, poz. 1635z późn.  zm.) 
z chwilą złożenia wniosku o wydanie pozwolenia radiowego powstaje obowiązek zapłaty opłaty skarbowej określonej w załączniku do ustawy (cz. III poz. 44 pkt 2), w wysokości: 
•	82 zł (słownie: osiemdziesiąt dwa złote),
Opłatę skarbową należy wpłacać na konto:
Urząd Miasta Stołecznego Warszawy Dzielnicy Wola
Bank Handlowy w Warszawie S.A.
54 1030 1508 0000 0005 5003 6045

Dowód wpłaty dołączyć do wniosku o wydanie pozwolenia

                                                                                                             ..........................................................
                                                                                                                              /Podpis/

                                                                                                      ............ ........................., dnia....................

	Urząd Komunikacji Elektronicznej 

Delegatura w .............................................

...................................................................

...................................................................	

FORMULARZ   WNIOSKU

o wydanie/zmianę *) pozwolenia radiowego kategorii ............... 
(radiostacja klubowa) w radiokomunikacyjnej służbie amatorskiej
 
Nazwa klubu .............................................................................................................................

................................................................................................................................................

prosi o wydanie pozwolenia na używanie amatorskiej radiostacji klubowej o mocy wyjściowej 

nadajnika...................W.

Radiostacja będzie zainstalowana w 

................................................................................................................................................
                                                                           / podać dokładny adres /
                                                         
.................................................................................................................................................
i będzie używana zgodnie z uzyskanymi warunkami pozwolenia

Osobami odpowiedzialnymi za prawidłową pracę radiostacji będą :                         

Kierownik radiostacji................................................................................................................
                                                                                               				 / nazwisko, imię, znak wywoławczy /

Operator radiostacji ..............................................................................................................
                                                                                               	  / nazwisko, imię, znak wywoławczy /

Operator radiostacji .................................................................................................................
                                                                                            	   / nazwisko, imię, znak wywoławczy /

                                                                                                                                                  Kierownik radiostacji klubowej

                                                                                 .........................................................
                                                                                                                                                                                                              
       									/ podpis /
*) niepotrzebne skreślić

Zgodnie z art. 6 ust 1, pkt 3  Ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. ( Dz. U.  Nr 225, poz. 1635 z późn. zm) 
z chwilą złożenia wniosku o wydanie pozwolenia radiowego powstaje obowiązek zapłaty opłaty skarbowej określonej w załączniku do ustawy (cz. III poz. 44 pkt 2), w wysokości: 
•	82 zł (słownie: osiemdziesiąt dwa złote)
Opłatę skarbową należy wpłacać na konto:
Urząd Miasta Stołecznego Warszawy Dzielnicy Wola
Bank Handlowy w Warszawie S.A.
54 1030 1508 0000 0005 5003 6045
Załączniki do wniosku
-	zgoda właściciela miejsca zainstalowania radiostacji,
-	zgody :  kierownika i operatorów na pełnienie tych funkcji,
-	dowód wpłaty należnej opłaty skarbowej.