........................................  dnia .......................

	PREZES
URZĘDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
przez: 
Sekretariat
Komisji Egzaminacyjnej d/s Operatorów
Urządzeń Radiowych w Służbie
Radiokomunikacyjnej Amatorskiej
ul. Marcina Kasprzaka 18/20
01-211 Warszawa
	
DZC-ZRA-5523-                                  
F O R M U L A R Z   W N I O S K U
o  wydanie   /  wymianę *)
świadectwa  .............................. operatora urządzeń radiowych 

w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej

  1.	Nazwisko	
   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

  2.	Imię	
   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

  3.	Imiona rodziców

4.	Data i miejsce urodzenia
	data	miejscowość	
 
 5.	Nazwisko rodowe

5.	Obywatelstwo

 
 7.	Adres do korespondencji	kod i nazwa poczty	miejscowość	

	ulica	nr domu	nr mieszk.	nr telefonu	
*) niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że zostałem (am) uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu Karnego
Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

									..........................................................
        									              		  podpis

1. Wyszczególnienie opłat które winny uiścić osoby ubiegające się o uzyskanie świadectwa  operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej (wg załączników nr 10 i 11 rozporządzenia  Ministra Infrastruktury  w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych (Dz.U. z 2005 r. Nr 168,  poz. 1407).

Rodzaj świadectwa/ wymagany wiek dla danego świadectwa	Opłata za egzamin	Opłata za wydanie świadectwa	Opłata za wymianę świadectwa uzdolnienia	
świadectwo klasy A                ( ukończone 15 lat)	50 zł	25 zł	12,50 zł	
świadectwo klasy B                ( ukończone 15 lat)	40   zł	20 zł	10 zł	
świadectwo klasy C                ( ukończone 10 lat)	30   zł	15zł	-	
świadectwo klasy D                ( ukończone 10 lat)	25   zł	10 zł	-	

2. Opłata za wydanie duplikatu świadectwa wynosi 100% opłaty za wydanie danego rodzaju świadectwa.
3. Opłata za przystąpienie do egzaminu poprawkowego wynosi 50%  kwoty za egzamin określonej dla danego rodzaju świadectwa.
4. Opłata za  wymianę świadectwa wynosi 50%  kwoty za wydanie danego rodzaju świadectwa ( wymieniane świadectwo dołączyć do wniosku ).
5. Opłatę za  egzamin, wydanie lub wymianę świadectwa należy dokonać na poniższe konto  ( dowód wpłaty dołączyć do wniosku ).

Urząd Komunikacji Elektronicznej
ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa
NBP O/O Warszawa  
49 1010 1010 0060 4413 9150 0000

Obowiązkowo podać tytuł wpłaty: za egzamin i wydanie, wymianę świadectwa  kl .... w sł. amatorskiej

Kwituję odbiór świadectwa nr ..........................	..................................................................................................................................................
nazwisko i imię osoby odbierającej świadectwo oraz nr dokumentu stwierdzającego tożsamość

....................................................
podpis